Introducción

Desde la publicación en 1999 del informe To Err is Human, la seguridad del paciente y la gestión de riesgos se han convertido en temas centrales de la política sanitaria; asimismo, la gravedad de los eventos adversos relacionados con la atención hospitalaria ha captado la atención de la sociedad que exige mayor transparencia ante las fallas o defectos en el funcionamiento de los servicios en los hospitales; de los profesionales de la salud que incrementan cada día las medidas dirigidas a la contención de riesgos (protocolos, programas, regulaciones, etc.) ; y de los políticos que definen objetivos, acciones y realizan cambios a nivel internacional y nacional. Los incidentes que resultan de una acción sanitaria se asocian a fallas estructurales organizacionales (procesos) o de la toma de decisiones clínicas y se pueden manifestar como incremento del riesgo de presentarse cuasi-fallas, eventos adversos o eventos centinela.

Un evento centinela es un suceso inesperado que produce la muerte, una lesión física o psicológica grave o el riesgo de que esta lesión suceda. No está relacionada con la historia natural de la enfermedad. En México, entre 2004 y 2007, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), recibió 6,736 quejas por mala práctica médica en los hospitales y en 15% de los casos los pacientes sufrieron un daño permanente y en 18% una afectación temporal.

De ahí la necesidad de la gestión activa de los riesgos sanitarios motivada, entre otras cosas, de la creciente demanda de calidad por los usuarios de los hospitales y de los resultados de los estudios realizados en el campo de los eventos adversos evitables que demuestran la importancia social y económica del problema.

Objetivos

El objetivo del proyecto es generar una metodología que permita la valoración prospectiva de los eventos centinela a través de la identificación y mejora de los pasos de los procesos de atención, para garantizar razonablemente unos resultados seguros y clínicamente deseables.

Materiales y Métodos

Las fases de la propuesta metodológica son:                                                                                                                                                           1. Definir el proceso a analizar. La selección del evento, proceso o tema que va a ser sometido a análisis puede ser definido por el Comité de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente, o bien ser seleccionado de los eventos adversos registrados en los sistemas de notificación.

2. Conformar el grupo de análisis. La integración del equipo de análisis debe cumplir con al menos los siguientes criterios: asegurar la multidisciplinariedad del grupo; involucrar a una o más personas implicadas en el evento centinela; participación de personal directivo con nivel de decisión y capacidad de gestión que valide las decisiones y asegure la implementación de las estrategias de intervención y mejora; y que el facilitador del proceso de análisis sea experto en la metodología de gestión de riesgos sanitarios.

3. Describir el proceso de atención y detectar posibles fallas. En esta fase se describen los diferentes pasos del proceso de atención, definiendo claramente los responsables de cada actividad y la hora de la atención. Para este fin de puede utilizar un flujograma simple de forma horizontal que facilite el análisis y permita identificar las posibles fallas en cada uno de los pasos del proceso de atención. (Tabla 1).

Resultados y Discusión

En la Tabla 1. se muestra el Flujograma del proceso de atención y posibles fallas. Ejemplo de un evento centinela quirúrgico.

4. Determinar la probabilidad de ocurrencia y severidad del efecto. Para este fin se propone utilizar la matriz para el análisis de modo de falla y efecto (Tabla 2) que incluya la fase del proceso; el modo de falla; la probabilidad de ocurrencia (PO); la severidad del efecto (s); y la clasificación de prioridad de riesgo (LPR) (Tabla 2).

   Tabla 2. Matriz para el análisis de modos de falla y efecto.

   

Probabilidad de ocurrencias (PO), calificar de 1-10, donde 10 = muy probable que ocurra.

Severidad (S), calificar de 1-10, donde 10 = al efecto más severo.

Calificación de prioridad de riesgo (CPR)= POXS.

5. Identificar posibles causas. En esta fase de análisis es muy útil el diagrama de causa efecto (Fig. 1), utilizando como niveles de análisis: las políticas organizacionales analizando si responden a las necesidades y expectativas de atención de pacientes y del propio personal de salud; los procesos de atención clínica y administrativa revisando principalmente si están documentados, si se aplican o la inexistencia de los mismos; en el personal verificar las competencias profesionales (conocimientos, habilidades y destrezas, actitudes, valores, comunicación, trabajo en equipo) que le permita, otorgar una atención de calidad y clínicamente segura; y en los pacientes investigar básicamente la idiosincrasia, cooperación, creencias y valores (4P).

Figura 1. Diagrama de causa efecto.

6. Establecer estrategias, indicadores y responsables de su implantación y cumplimiento. Para este fin se propone un formato que incluya: el fallo identificado, la causa potencial, acción o estrategia de intervención, los indicadores de resultados que se pretendan alcanzar, el responsable de la acción y la fecha de cumplimiento (Tabla 3).

Tabla 3. Estrategias, indicadores y responsables de su implantación y cumplimiento.