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Análisis de eventos centinela en hospitales en México

Autor de correspondencia Armando Martínez Ramírez Editado por el Dr. Héctor Nolasco Soria Aceptado el Domingo, 03 Julio 2011 Publicado en Área 3.- Medicina y Ciencias de la Salud

PCTI 82

©Copyright H. Nolasco

Autores

Armando Martínez Ramírez (UdeG)

Abstract

The intention is to propose a methodology for the analysis of sentinel event in hospitals. The method allow to describe the process of attention and to identify the failures modes, to determine the probability of occurrence and the severity of them, to identify the possible reasons of the failures and to establish strategies and indicator to measures, its efficiency and the persons in charge of its implantation and fulfillment.

Key Words: sentinel event, analysis methodology, sanitary risk management.

Resumen

Se propone desarrollar una metodología para el análisis de eventos centinela en hospitales en México. El método permitirá describir el proceso de atención e identificar los modos de fallas, determinar la probabilidad de ocurrencia y la severidad de las mismas, identificar las posibles causas de las fallas y establecer estrategias e indicadores para medir su eficacia y los responsables de su implementación y cumplimiento.

Palabras Clave: evento centinela, metodología de análisis, gestión de riesgos sanitarios.

Problemática

Desde la publicación en 1999 del informe To Err is Human, la seguridad del paciente y la gestión de riesgos se han convertido en temas centrales de la política sanitaria; asimismo, la gravedad de los eventos adversos relacionados con la atención hospitalaria ha captado la atención de la sociedad que exige mayor transparencia ante las fallas o defectos en el funcionamiento de los servicios en los hospitales; de los profesionales de la salud que incrementan cada día las medidas dirigidas a la contención de riesgos (protocolos, programas, regulaciones, etc.) ; y de los políticos que definen objetivos, acciones y realizan cambios a nivel internacional y nacional. Los incidentes que resultan de una acción sanitaria se asocian a fallas estructurales organizacionales (procesos) o de la toma de decisiones clínicas y se pueden manifestar como incremento del riesgo de presentarse cuasi-fallas, eventos adversos o eventos centinela. Un evento centinela es un suceso inesperado que produce la muerte, una lesión física o psicológica grave o el riesgo de que esta lesión suceda. No está relacionada con la historia natural de la enfermedad. En México, entre 2004 y 2007, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), recibió 6,736 quejas por mala práctica médica en los hospitales y en 15% de los casos los pacientes sufrieron un daño permanente y en 18% una afectación temporal. De ahí la necesidad de la gestión activa de los riesgos sanitarios motivada, entre otras cosas, de la creciente demanda de calidad por los usuarios de los hospitales y de los resultados de los estudios realizados en el campo de los eventos adversos evitables que demuestran la importancia social y económica del problema.

Tabla 1. Flujograma del proceso de atención y posibles fallas. Ejemplo de un evento centinela quirúrgico.

 

Usuarios

La implementación de una metodología para la investigación y análisis de los eventos centinela espera obtener un triple beneficio: a). Para los usuarios de los servicios de salud, una atención de calidad y segura, b). Para los profesionales de la salud, un incremento de la seguridad en su actuación y una mayor tranquilidad en su desempeño, c). Para la institución, hospitalaria un mayor rigor en la gestión de sus propias responsabilidades y una disminución del costo de la atención. Esta metodología puede ser utilizada en todas las instituciones hospitalarias, particularmente por aquellas que pretendan la certificación del Consejo de Salubridad General, ya que el registro, el análisis y el desarrollo de proyectos de mejora derivados de la investigación de los eventos centinela forman parte de los estándares del Programa de Certificación de Hospitales en México.

Proyecto

El objetivo del proyecto es generar una metodología que permita la valoración prospectiva de los eventos centinela a través de la identificación y mejora de los pasos de los procesos de atención, para garantizar razonablemente unos resultados seguros y clínicamente deseables.

Las fases de la propuesta metodológica son: 1. Definir el proceso a analizar. La selección del evento, proceso o tema que va a ser sometido a análisis puede ser definido por el Comité de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente, o bien ser seleccionado de los eventos adversos registrados en los sistemas de notificación. 2. Conformar el grupo de análisis. La integración del equipo de análisis debe cumplir con al menos los siguientes criterios: asegurar la multidisciplinariedad del grupo; involucrar a una o más personas implicadas en el evento centinela; participación de personal directivo con nivel de decisión y capacidad de gestión que valide las decisiones y asegure la implementación de las estrategias de intervención y mejora; y que el facilitador del procesos de análisis sea experto en la metodología de gestión de riesgos sanitarios.

Tabla 2. Matriz para el análisis de modos de falla y efecto.

Probabilidad de ocurrencias (PO), calificar de 1-10, donde 10 = muy probable que ocurra. Severidad (S), calificar de 1-10, donde 10 = al efecto más severo. Calificación de prioridad de riesgo (CPR)= POXS.

 

3. Describir el proceso de atención y detectar posibles fallas. En esta fase se describen los diferentes pasos del proceso de atención, definiendo claramente los responsables de cada actividad y la hora de la atención. Para este fin de puede utilizar un flujograma simple de forma horizontal que facilite el análisis y permita identificar las posibles fallas en cada uno de los pasos del proceso de atención (Tabla 1).

4. Determinar la probabilidad de ocurrencia y severidad del efecto. Para este fin se propone utilizar la matriz para el análisis de modo de falla y efecto (Tabla 2) que incluya la fase del proceso; el modo de falla; la probabilidad de ocurrencia (PO); la severidad del efecto (s); y la clasificación de prioridad de riesgo (LPR).

Fig. 1. Diagrama de causa efecto.

5. Identificar posibles causas. En esta fase de análisis es muy útil el diagrama de causa efecto (Figura 1), utilizando como niveles de análisis: las políticas organizacionales analizando si responden a las necesidades y expectativas de atención de pacientes y del propio personal de salud; los procesos de atención clínica y administrativa revisando principalmente si están documentados, si se aplican o la inexistencia de los mismos; en el personal verificar las competencias profesionales (conocimientos, habilidades y destrezas, actitudes, valores, comunicación, trabajo en equipo) que le permita, otorgar una atención de calidad y clínicamente segura; y en los pacientes investigar básicamente la idiosincrasia, cooperación, creencias y valores (4P).

6. Establecer estrategias, indicadores y responsables de su implantación y cumplimiento. Para este fin se propone un formato que incluya: el fallo identificado, la causa potencial, acción o estrategia de intervención, los indicadores de resultados que se pretendan alcanzar, el responsable de la acción y la fecha de cumplimiento (Tabla 3).

Tabla 3. Estrategias, indicadores y responsables de su implantación y cumplimiento

 

Impacto Socioeconómico

Si se crea la cultura de la notificación, investigación y análisis de los eventos adversos derivados de y por los servicios de atención hospitalaria, se disminuiría considerablemente los costos de atención. Solamente si tomamos en cuenta que actualmente se acepta que uno de cada 10 pacientes que es atendido en los hospitales sufre un evento adverso y más de la tercera parte de estos pueden ser prevenidos, con la sola gestión activa de los riesgos se lograrían ahorros considerables. Por ejemplo, en nuestro país se estima una tasa de infecciones hospitalarias promedio de 10% y cada caso genera 10 días de sobre estancia hospitalaria, si calculamos a $3,000 pesos el día/paciente, tendríamos un sobre costo de $30,000 pesos, esto sin contar el costo social que se genera a través de discapacidad física o mental o incluso la muerte que provocan particularmente los eventos centinela. Se propone la atención de esta demanda a través del Fondos Sectorial Secretaría de Salud-CONACYT y por los fondos mixtos de los Estados.

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